Gestion des frais de traitement

Les frais de traitement englobent tous les coûts engendrés par les traitements médicaux ou thérapeutiques à la suite d’un accident ou d’une maladie professionnelle. Il peut s’agir par exemple des visites médicales, de la physiothérapie, des moyens auxiliaires orthopédiques comme les attelles ou les prothèses, ou encore du transport de malades.

En cas d’accident pris en charge (ou en cas de maladie professionnelle), la loi suisse sur l’assurance-accidents (LAA) couvre les frais de traitement, c’est-à-dire tous les frais médicaux nécessaires au traitement et à la guérison de la personne assurée qui répondent aux critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité. Il s’agit par exemple des frais de traitement ambulatoires comme les médicaments ou les physiothérapies, les séjours hospitaliers (division commune), les moyens auxiliaires médicaux comme les appareils auditifs ou les prothèses, les frais de transport et de sauvetage ou les mesures de réadaptation. Attention: certaines prestations sont soumises à une limitation de montant et/ou de nombre. En cas d’incertitude sur les prestations prises en charge par la Suva, veuillez vous adresser au centre de compétence de la Suva de votre région.

La Suva rembourse les coûts engagés pour les soins tant qu’ils permettent une amélioration de l’état de santé pertinente sur le plan médical ou jusqu’à rétablir l’état de santé de la personne avant l’accident. Ce résultat est appelé «clôture du cas». Dès qu’il apparaît évident qu’aucune amélioration substantielle n’est plus envisageable, la Suva arrête le paiement des soins.

La Suva contrôle chaque facture qui lui est adressée pour s’assurer de sa plausibilité (facture à double, mauvaise application du tarif ou mauvais code, facturation de prestations non couvertes ou non réalisées, etc.). Elle évite ainsi les versements injustifiés. Cependant, si, par erreur, un versement injustifié a lieu, la Suva peut réclamer la restitution de la somme dans un délai de 5 ans.

Les frais de traitement qui relèvent du domaine de prestations de l’assurance-accidents sont généralement intégralement pris en charge. Lors de l’appréciation, il faut tenir compte des critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité. Soyez critique lorsque l’on vous demande d’assumer vous-même des coûts. En cas de questions ou d’incertitudes, nos collaborateurs et collaboratrices se feront un plaisir de vous renseigner.

Chaque facture erronée ou excessive pour des frais de traitement surcharge le système. À long terme, il peut y avoir des répercussions sur le montant des primes. Pour la Suva, il est important d’utiliser l’argent des primes uniquement pour rembourser les prestations correctement facturées, en rapport avec l’accident et indiquées sur le plan médical.

Grâce au contrôle global des factures, nous avons pu économiser 124 millions de francs en 2024, soit 19 millions de plus que l’année précédente. Les économies réalisées profitent à toutes les personnes et entreprises assurées chez nous, car la Suva n’est pas un organisme à but lucratif: elle redistribue ses excédents en baissant les primes d’assurance. Sans contrôle des factures, les primes des entreprises assurées à la Suva seraient environ 3 % plus élevées en moyenne.

Non. Il ne s’agit pas de réduire les prestations, mais de veiller à la qualité des factures. Contrôler les factures relève de l’obligation légale de vérification des coûts de l’assurance-accidents. Seules les prestations médicalement nécessaires et bien facturées peuvent être remboursées. Il est question d’économicité et d’équité, pas de restriction des traitements. Contrairement à la LAMal, en cas d’accident, les prestations non justifiées et qui ne sont pas prises en charge par l’assurance ne doivent pas être facturées à la personne assurée.

En insistant sur l’importance de présenter des factures correctes, en acceptant les demandes de renseignements complémentaires et en utilisant nos offres de communication en interne. Ensemble, nous favorisons la stabilité de notre système d’assurance. En principe, en cas d’accident, la personne accidentée ne doit régler aucune facture elle-même. Son assurance-accidents est là pour ça. Informez-en vos collaboratrices et collaborateurs: vous éviterez ainsi qu’ils payent des coûts erronés qui ne seraient pas pris en charge par l’assurance-accidents.

Oui, utilisez la vidéo explicative et ce site Internet pour vous informer. Transmettez à vos équipes les principes de la gestion des frais de traitement. Dites-leur que, pour chaque traitement associé à un accident, elles doivent donner la feuille-accident ou communiquer le numéro de sinistre de la Suva au fournisseur de prestations, qui a impérativement besoin de ce numéro pour adresser une facture correcte à la Suva.

En contrôlant les factures, la Suva s’assure que les prestations sont facturées correctement et clairement. Pour nous, il est capital que l’argent des primes serve uniquement à régler les prestations réellement justifiées, c’est-à-dire indiquées sur le plan médical et en rapport avec l’accident. L’objectif est d’aboutir à un secteur sanitaire efficace, qui soit profitable à tous et toutes.

Les factures parvenant à la Suva sont contrôlées automatiquement par le système. Si tout est en ordre, la facture est approuvée pour paiement. Si le système détecte des erreurs ou des imprécisions, la facture est transmise aux spécialistes frais de traitement de la Suva. Ceux-ci s’appuient sur leurs connaissances du secteur pour déterminer si la facture peut être payée ou s’il faut la renvoyer à l’émetteur. Si la facture n’est pas claire, le ou la prestataire recevra des documents supplémentaires à retourner.

En 2024, la Suva a contrôlé près de 2,7 millions de factures. 338 000 d’entre elles (environ une sur huit) comportaient une erreur ou une imprécision. Factures à double, facturation incorrecte ou prestations non assurées ou non réalisées sont les principaux motifs de renvoi des factures.

Oui, renvoyer une facture occasionne un surcroît de travail, et ce, pour les deux parties. Quand vous émettez une facture correcte et standardisée, vous gagnez du temps et des ressources tout en soutenant un système juste.

Grâce aux standards pour l’échange électronique de données (pour les factures et les demandes de garantie de prise en charge des frais), on économise du temps et des ressources précieuses (papier, carburant). Les documents transmis par voie électronique peuvent être triés plus vite au sein de la Suva, ce qui raccourcit considérablement les délais de traitement.

Une facture correcte limite les demandes de renseignements complémentaires, favorise la confiance et témoigne d’un sens aigu des responsabilités envers les personnes et les entreprises assurées. Bien sûr, vous allégez la charge de travail et les coûts, mais vous soignez aussi votre réputation.